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太原一批医院因医保违规被查处

www.lazadahub.com 2019-12-20 看医界 字号:放大 正常
医药网12月20日讯 
 
  新动向!公立医院也成医保严查目标
 
  近日,据太原市医疗保障局消息,该市近期又通报了一批医院违规收取医保费用的案例,值得注意的是,这次通报了一共12家医疗机构,其中6家民营医疗机构,6家公立医疗机构。
 
  通报显示,六家被通报的民营医院分别为太原正脊堂中医医院、太原市糖尿病医院、山西天瑞康康复医院、太原宏济远中医医院、太原长城骨伤手外科医院、山西万峰医院,其违规金额从411万到2000元不等,合计480多万元。
 
  而6家被通报的公立医院分别为太原市中心医院(三甲)、娄烦县人民医院、古交市中心医院、清徐县人民医院、阳曲县人民医院、太原市太航医院,违规金额从59万到8000元不等,合计119万余元。
 
  而就在前不久,湖南省医疗保障局下发文件,通报了近期打击欺诈骗保违法违规典型案例。在被通报的6个严重欺诈骗取典型案例中,湖南省医疗行业的一家龙头三甲医院赫然在列。经查,该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。目前,已经全部追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。
 
  实际上,早在2019年8月份,山东省医疗保障局召开新闻通报会时曾透露一个新动向,据山东省医疗保障局副局长郭际水表示,结合欺诈骗保违法行为的新趋势、新走向、新特点,山东决定在前期“风暴行动”的基础上,开展新一轮打击欺诈骗保专项行动。在查处对象上,由基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构延伸;在查处手段上,由线下人工审核向线上智能监控延伸,促进医保基金监管工作向纵深发展,切实维护医保基金安全。
 
  而对于医保查处对象的延伸,不仅仅是山东一地的做法,从全国多地的最新动态来看,医保严查对象由基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构已经逐步成为常态。
 
  三大警示,医疗机构和医生们要注意!
 
  四川一位民营医院院长向《看医界》透露,最近几年,从检察院的监察督察,到纪委、卫健委的行风建设,查得越来越严,很多医生也很烦目前这样的行业乱象,很烦这种收入模式,也很想摆脱,想通过正当的途径获得阳光收入。但是在现有医疗体系下不容易,都在刀口上舔血,特别是大型三甲医院,所以如果说医保局部的加严,对于医疗工作者来说,这样的工作很危险。
 
  那么,现在超级医保局的铁腕手段,对于超级三甲医院进行公开通报,对医疗机构和医生们发出了怎样的警示呢?陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才向《看医界》坦言,有三大警示,提醒医院和医生们一定要注意了。
 
  警示1:打击骗保不仅仅是民营医院,公立医院也纳入打击重点,而且问题也不少。
 
  长期以来,在骗保问题上,有一种误区,特别是公立医院管理者和医务人员总认为自己做的很好,没有问题,然而不查不知道一查吓一跳,问题真不少,重点在收费、诊疗的合理性方面。
 
  警示2:切实提高认识,树立法治意识。
 
  长期以来,我们的医院、医生已经习以为常,把很多本来不规范的医疗行为当做正常,对医保资金是救命治病的民生资金缺乏应有的认识,甚至一些医院管理者把能够收治更多病人,拿到更多医保补助当做政绩,在医疗行为规范化方面不重视不努力,如今到了铁腕医保局管控时代,医院应该改变观念了。特别要知道,违反规定获得医保基金是违法行为,可能受到刑法制裁。
 
  警示3:医疗管理必将越来越规范,医疗机构、医生必须积极主动去适应去改变。
 
  当前,医疗保险信息化正在积极推进,医保管理正在从管医院到管医生转变,下一步,疾病、手术、药品、卫材四大编码系统正在建立,医疗机构、医生、护士、药剂人员,医疗保险经办机构和经办人员编码正在建立,今后,医疗保险信息化管理将迈上新台阶,未来,医疗保险监管将由管结果变为管过程,谁违规就直接限制谁的行为,再进一步,健三角(医保、医院、医生)将成为可能,医生必须为自己的行为负责,也就是未来,医保为医院付费将变成医保为医生付费,因此医生必须提高水平,改进服务,规范行为,方可得到更多医保资金支持,也就获得更多利益。
 
  附:太原市医疗保障局关于定点医药机构违法违规行为通报
 
  一、民营医疗机构
 
  1.太原正脊堂中医医院:存在过度医疗,多申报一次性输液器结算费用,购入中药无税票及随货同行票据申报医保结算费用等行为,涉及医保基金685015.5元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条第(十七)(四)款;第三章违约责任第(四十七)款的有关规定,扣除医保基金本金685015.5元,5倍违约金3425077.5元,合计4110093元。
 
  2.太原市糖尿病医院:存在超标准收费的行为,涉及医保基金91826元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条第(十二)、(十六)款的有关规定,扣除医保基金本金91826元,5倍违约金459130元,合计550956元。
 
  3.山西天瑞康康复医院:存在系列化验收费,未按计价单位收费,分解收费,不符合入院指征收住院等行为,涉及医保基金23622.53元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条(十五)款的有关规定,扣除医保基金本金23622.53元,5倍违约金118112.65元,合计141735.18元。
 
  4.太原宏济远中医医院:存在违反物价规定收费,重复收费,无理疗单收费,超限用药等行为,涉及医保基金7136.62元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条第(七)、(十二)、(十六)款的有关规定,扣除医保基金本金7136.62元,5倍违约金35683.1元,合计42819.72元。
 
  5.太原长城骨伤手外科医院:存在超限用药,多计费等行为,涉及医保基金3548元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条第(七)、(十七)款的有关规定,扣除医保基金本金3548元,5倍违约金17740元,合计21288元。
 
  6.山西万峰医院:存在多收费的行为,涉及医保基金435元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条第(十七)款的有关规定,扣除医保基金本金435元,5倍违约金2175元,合计2610元。
 
  二、公立医疗机构
 
  1.太原市中心医院:存在分解收费,未严格遵循会诊规程提供医疗服务收费,申报非市定点机构外检费用等行为,涉及医保基金99842元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条第(十二)、(二十一)款的有关规定,扣除医保基金本金99842元,5倍违约金499210元,合计599052元。
 
  2.娄烦县人民医院:存在收费与病情不符,超限用药,无医嘱、无治疗单收取费用等行为,涉及医保基金54256.58元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条第(七)、(十七)、(十二)款的有关规定,扣除医保基金本金54256.58元,5倍违约金271282.9元,合计325539.48元。
 
  3.古交市中心医院:存在过度治疗,无医嘱、无理疗单、无报告单收费,未按计价单位收费、多计费,超限用药等行为,涉及医保基金24176.88元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条第(四)、(七)(十二)款的有关规定,扣除医保基金本金24176.88元,5倍违约金120884.40元,合计145061.28元。
 
  4.清徐县人民医院:存在超限用药,重复收费,无治疗单、会诊单收取费用等行为,涉及医保基金19410.53元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条第(七)、(十二)款的有关规定,扣除医保基金本金19410.53元,5倍违约金97052.65元,合计116463.18元。
 
  5.阳曲县人民医院:存在超限用药的行为,涉及医保基金1755元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条第(七)款的有关规定,扣除医保基金本金1755元,5倍违约金8775元,合计10530元。
 
  6.太原市太航医院:存在用药与病情不符,无医嘱、无理疗单收取费用等行为,涉及医保基金1467.28元。根据“2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书”第七章违约责任第九十八条第(四)、(十二)款的有关规定,扣除医保基金本金1467.28元,5倍违约金7336.4元,合计8803.68元。
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